Incógnitas en el año tres del covid: de la duración de la inmunidad a otra pandemia por cambio climático

Se cumplen tres años de la llegada del virus SARS-CoV-2, causante de la pandemia de covid-19 y de la mayor crisis sanitaria del último siglo a nivel mundial. La vigilancia sobre la pandemia de covid-19 se relajó en gran medida hace casi un año. Los mecanismos de protección se han retirado de forma casi completa. Treinta y seis meses después de su inicio, quedan pocos vestigios visibles del coronavirus, pero persisten numerosas incógnitas sobre sus repercusiones a corto, medio y largo plazo. Hemos pedido a seis expertos que escruten el futuro epidémico, que aventuren posibles derivadas del covid, que planteen hipotéticos riesgos para los próximos años. Los especialistas consultados son cuatro epidemiólogos: Ismael Huerta (exjefe de Vigilancia Epidemiológica del Principado), Daniel López Acuña (ex alto cargo directivo de la Organización Mundial de la Salud, OMS, afincado en Asturias), Pedro Arcos (profesor de la Universidad de Oviedo y asesor del grupo técnico de la OMS en emergencias sanitarias) y Usama Bilal (gijonés, profesor e investigador en la Drexel Dornsife School of Public Health, en Filadelfia, EE UU); Rodrigo Abad, médico de familia del centro de salud de Pola de Siero y estudioso del covid persistente; y Mauricio Telenti, especialista en Microbiología y Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). De sus respuestas, que reproducimos en estas páginas, se desprende que algunas de las mayores incógnitas a las que nos enfrentamos son la factible aparición de nuevas variantes agresivas del SARS-CoV-2; la duración de la inmunidad otorgada por las vacunas, con la consiguiente posible necesidad de aplicarlas de manera periódica; la evolución de los complicados y numerosos casos de covid persistente; y la posible llegada de nuevas pandemias, que podrían ser la de la gripe aviar, las derivadas de los mosquitos o las vinculadas al cambio climático. 1. ¿Qué sucederá con el covid-19 a corto y medio plazo? USAMA BILAL: "Es difícil de saber. Puede convertirse en otro más de esos virus que cada invierno nos complican la vida y saturan el sistema sanitario, o podemos encontrarnos con una situación de oleadas, esperemos, cada vez más leves". ISMAEL HUERTA: "La situación en España es de baja intensidad y poca sobrecarga de los sistemas sanitarios. Sabemos que la inmunidad tras la vacunación, e incluso tras la infección, va siendo menor con el tiempo. Por eso, uno de los posibles escenarios que se plantea es un cierto repunte de casos (y de casos graves) para el próximo otoño, más por la pérdida de inmunidad con el tiempo que por una cuestión estacional". PEDRO ARCOS: "Tanto a corto como a medio plazo, dependerá en gran medida de las características de las nuevas variantes del virus que aparezcan. Últimamente no se ha descubierto ninguna mutación novedosa y la tendencia general del virus es a ser menos grave. Por tanto, en los países con coberturas vacunales altas, al menos a corto plazo, no hay riesgo de impactos importantes sobre la salud pública". RODRIGO ABAD: "Es muy probable que el virus, a medida que haya mayor transmisión y mayor inmunidad colectiva, disminuya su morbilidad y mortalidad, pero, de vez en cuando, habrá brotes u olas en los que la gente con riesgo enferme y muera. Creo que el coronavirus SARS-CoV-2 no va a desaparecer; ha venido para quedarse". DANIEL LÓPEZ ACUÑA: "No estamos ante el fin de la pandemia. El virus no ha desaparecido y continúa teniendo una presencia y un impacto a los que no prestamos suficiente atención. Tenemos casi 20 millones de personas sin un nivel óptimo de protección inmunitaria a través de la vacuna. No podemos descartar que puedan surgir nuevas variantes amenazantes más virulentas y que escapen a la eficacia vacunal". MAURICIO TELENTI: "El virus del covid está integrándose con el ser humano, aunque algo más agresivo que los coronavirus previos (excepto los que causaron las dos epidemias anteriores) y con la diferencia de la no estacionalidad. Es de esperar que poco a poco pase a ser estacional, o simplemente que desaparezca". 2. ¿Qué incógnitas siguen activas? ISMAEL HUERTA: "La principal incógnita es si el virus ha llegado a un cierto límite en su capacidad de cambio, porque ya son muchos meses de circulación, y solo aparecen subvariantes de ómicron, incluso con reaparición de mutaciones ya conocidas. Hay que tener en cuenta que las proteínas del virus tienen que mantener una estructura que permita la capacidad de infectar las células, y eso limita la cantidad de cambios que pueden llegar a tener". MAURICIO TELENTI: "Las dudas son si seguirá perdiendo patogenicidad (en parte por la capacidad de los seres humanos de un mejor recibimiento y capacidad de defensa), la pérdida de estacionalidad e incluso su desaparición a medio o largo plazo". PEDRO ARCOS: "La principal incógnita es qué ocurrirá con la subvariante ómicron XBB.1.5, que se ha extendido rápidamente en muchos países y es más transmisible por sus mutaciones en la espícula del virus que le permiten unirse más estrechamente al receptor celular ACE-2 y evadir mejor la inmunidad, aunque por el momento no hay ninguna evidencia de que cause una enfermedad más grave". USAMA BILAL: "Las incógnitas vienen de que no hemos tenido tiempo para comprobar cómo va a comportarse este virus. Siempre puede haber mutaciones, como ómicron, que cambien ciertas cosas que causen nuevas oleadas (por ejemplo, que escapen a nuestra inmunidad). Otra incógnita es cuánto durará la inmunidad, tanto de la vacuna como de la infección". RODRIGO ABAD: "Lo normal sería que, cuanto más se transmita el coronavirus, la enfermedad fuera más benigna. Pero, debido a su frecuente mutación, podría suceder también que apareciera una variante más letal o que escapara a la inmunidad que tenemos actualmente con las vacunas y las infecciones previas". DANIEL LÓPEZ ACUÑA: "Son muchas las incógnitas que seguimos teniendo: ¿Cómo se produjo el salto de especies animales a humanas? ¿Por qué no produce una inmunidad duradera? ¿Hasta dónde llega la capacidad de mutación del virus? ¿Cuál es el espectro de alteraciones que genera, especialmente con relación a lo que ha dado en llamarse covid persistente?". 3. ¿Existen motivos de preocupación desde el punto de vista clínico? RODRIGO ABAD: "Al menos un 10-20 por ciento de los pacientes que padecieron el covid-19 en las olas iniciales pudieron o pueden padecer una serie de secuelas a largo plazo. Se conoce como covid persistente. La mayoría son síntomas difusos sin posibilidad de pruebas diagnósticas de imagen, analíticas o funcionales concluyentes, lo que aumenta la dificultad de objetivar y documentar el diagnóstico. El impacto, por su limitación funcional de semanas o meses, a nivel laboral, económico, social y sanitario es elevadísimo. Y supone una auténtica pesadilla para muchas familias". MAURICIO TELENTI: "Lo más importante es el síndrome poscovid, así como el modo de proceder con la vacunación, dado que aquí es crítico el balance riesgo-beneficio". ISMAEL HUERTA: "El manejo de los casos agudos ya está bien establecido y hay medicaciones con buenos resultados, aunque en personas muy frágiles el riesgo de complicaciones es muy alto. Sigue habiendo bastante incertidumbre con respecto a qué es de verdad el covid persistente y cuáles son sus causas, ya que los síntomas son muy variopintos y afectan a diferentes partes del organismo". PEDRO ARCOS: "Conocemos muy bien el cuadro clínico y el tratamiento adecuado para los casos agudos de covid, pero no sabemos aún cuál será la evolución futura de los casos que muestran signos crónicos y persistentes. Para saber esto necesitaremos seguir cohortes numerosas de pacientes de este tipo durante algunos años. Podemos decir que conocemos bien la enfermedad aguda, pero no la crónica". DANIEL LÓPEZ ACUÑA: "Sí, definitivamente hemos subestimado el covid persistente y no le estamos prestando la atención debida. En España hay más de un millón de personas afectadas por esta modalidad de reacción crónica a la infección por SARS-CoV-2. Por eso, no debemos banalizar la infección y no debemos considerarla una gripe simple". USAMA BILAL: "Sí, especialmente porque todavía sabemos muy poco de ello. Es difícil diferenciar los efectos de una enfermedad de los efectos del contexto en el que surge la enfermedad. Los tres años de pandemia han pasado factura a mucha gente, más allá de si tuvieron covid o no, y eso es importante considerarlo". 4. ¿Dónde terminará ubicado el SARS-CoV-2 en el retablo de los virus respiratorios? DANIEL LÓPEZ ACUÑA: "Me preocupa que puedan surgir nuevas variantes del SARS-COV-2 que escapen a la eficacia de las vacunas. Me preocupa que no se preste suficiente atención a la necesidad de mantener la protección vacunal y de vacunar periódicamente (anualmente) con nuevas formulaciones actualizadas de vacunas. Y me preocupa que podamos tener riesgos de nuevas epidemias o pandemias producidas por nuevos agentes patógenos que puedan saltar de especies animales a humanos. No podemos dar por zanjada la amenaza que supone, confiarnos y pensar que hemos entrado en una fase ‘benigna’ de endemicidad". USAMA BILAL: "Resulta difícil saberlo, pero probablemente junto a otros virus respiratorios como la gripe y el virus respiratorio sincitial, que cada invierno nos hacen sufrir por el colapso de la atención medica". ISMAEL HUERTA: "Lo que ha pasado este invierno es un poco lo que se puede esperar: una cocirculación de diferentes virus en diferentes momentos. A la vez que el SARS-CoV-2 han circulado los virus de la gripe, el VRS y el resto de virus respiratorios, con una alta frecuencia de adenovirus este año. Ese es el panorama que se espera: que sea uno más de los virus respiratorios que circulen, aunque no parece que vaya a tener una estacionalidad marcada como tienen otros virus respiratorios como gripe, VRS y adenovirus; el SARS-CoV-2 puede seguir circulando todo el año". PEDRO ARCOS: "Lo lógico desde el punto de vista de lo que llamamos plausibilidad biológica es que se acabe ubicando y se comporte como sus compañeros del grupo de los otros coronavirus, que son esencialmente los del resfriado común. Pero aún es pronto para saberlo con certeza". RODRIGO ABAD: "Es muy probable que, con el tiempo, el coronavirus pueda acabar comportándose estacionalmente, especialmente en épocas como otoño e invierno, pero con seguridad no lo sabemos. De hecho, en el último mes, la OMS da unos registros de disminución considerable del covid-19 en la mayoría de los países, aunque la mortalidad, especialmente en personas vulnerables, sigue siendo alta (la OMS estima en, al menos, 15 millones los fallecimientos por covid-19 en el mundo). Las personas que padecen enfermedades respiratorias, deben tener más cuidado cuando haya una alta propagación del coronavirus". MAURICIO TELENTI: "Entre la gripe y los virus respiratorios sincitiales (VRS) y el coronavirus (no covid)". 5. ¿Qué sucederá en el futuro con la vacunación del covid-19? PEDRO ARCOS: "Lo ideal sería desarrollar una vacuna de tipo más ‘genérico’ frente a coronavirus basada en usar proteínas no solo de la espícula del virus. Pero, mientras no la tengamos, habrá que seguir modificando las que hay para adaptarlas a las variantes que circulan. Un poco como hacemos con las vacunas frente a la gripe. Por otro lado, lo probable será que haya que vacunar cada cierto tiempo a los grupos de población con mayor riesgo, también como hacemos con la gripe". USAMA BILAL: "Parte de las incógnitas es esta: cuánto dura la inmunidad vacunal. No estamos ante un virus que mute como hace el de la gripe (que requiere de vacunas anuales al cambiar mucho más el virus), pero si la duración de la inmunidad es breve posiblemente necesitemos también refuerzos, especialmente aquellas personas más vulnerables". RODRIGO ABAD: "Sabemos que es necesario cada determinado tiempo poner dosis de recuerdo vacunal, especialmente a la población de riesgo o más vulnerable (entre otros, ancianos e inmunocomprometidos). Es cierto que, en alguna ocasión, no son inocuas, pero si ponemos en una balanza el riesgo y el beneficio son claramente beneficiosas, ya que salvan muchas vidas y disminuyen muchos ingresos hospitalarios. Si el virus se convirtiera en estacional, creo que se seguiría el ejemplo de la vacunación antigripal una vez al año". DANIEL LÓPEZ ACUÑA: "Gracias a la vacunación ha habido una menor severidad de casos y una menor letalidad y, por consiguiente, un menor número de defunciones. Pero aún sigue habiendo hospitalizaciones y muertes por covid en una magnitud nada despreciable, aun cuando los políticos, las autoridades sanitarias y los propios medios no hablen de ello. Me preocupa que no se haya internalizado la noción de que tendremos que vacunarnos anualmente con formulaciones actualizadas de la vacuna que den respuesta a las nuevas variantes del virus". MAURICIO TELENTI: "Difícil pregunta. Pienso que estamos al final de la vacunación para la gente que ya ha recibido tres o cuatro dosis". ISMAEL HUERTA: "Sabemos que la inmunidad frente al covid-19 va disminuyendo con el tiempo, especialmente en personas mayores, y que se espera que el virus siga circulando durante todo el año. Esto hace muy probable que se necesite volver a reforzar la inmunidad con nuevas dosis de vacuna al cabo de un tiempo. El escenario que se contempla, y que ya han establecido en algunos países, como Estados Unidos o Reino Unido, es hacer un seguimiento de los virus que van circulando, valorar si es necesario adaptar la composición de las vacunas a esos virus y hacer una nueva campaña de vacunación para el próximo otoño, dirigida especialmente a los mayores y a las personas de más riesgo. No es tanto una vacunación estacional como por tiempo desde la anterior dosis. Pero parece probable que la doble campaña frente a gripe y covid-19 que se ha hecho estos dos últimos años vuelva a repetirse". 6. ¿Qué nuevas epidemias pueden venir ahora? MAURICIO TELENTI: "Indudablemente, lo más preocupante continúa siendo la gripe, ya que de forma recurrente sigue ocasionando pandemias con elevada mortalidad, que a veces afecta a población joven. Luego están las posibles nuevas variantes de coronavirus. Y, por supuesto, las infecciones por patógenos tropicales, como la malaria, debido al cambio climático y a la elevada movilidad actual de la población. Hay que potenciar la vigilancia epidemiológica, el almacenamiento de fármacos que pudieran ser utilizados (como ocurrió recientemente con la vacuna de la viruela del mono) y la investigación". USAMA BILAL: "Sabemos que con el cambio climático puede haber un desplazamiento de otros vectores de enfermedad, como los mosquitos, que pueden causar una reemergencia de enfermedades que ni nos planteamos. También los incrementos en la desconfianza a las vacunas hacen que enfermedades como el sarampión o la polio puedan resurgir más aún. Y, por último, no nos olvidemos de la resistencia a antibióticos (parte de ella asociada al mal uso en entornos clínicos, pero gran parte asociada al mal uso en la agricultura), que pueden causar una emergencia de enfermedades bacterianas de difícil tratamiento. Lo que necesitamos es un buen sistema de vigilancia que nos permita estar alerta de estas posibles situaciones". ISMAEL HUERTA: "Todos los años tenemos epidemias ya conocidas que, aunque se repitan, siguen ocasionando una carga importante de enfermedad y muerte, como los virus gripales y el VRS. El covid-19 va a seguir con nosotros también. Nadie descarta que puedan aparecer nuevos virus y amenazas, pero no van a ser por virus ya conocidos y sin esa capacidad, como la gripe aviar A/H5 o el virus Marburg que se ponen de moda. Una nueva epidemia será por un virus nuevo, nos sorprenderá como todas las pandemias, y es muy probable que esté ligado a la invasión por el ser humano de entornos naturales donde no había presencia humana anterior. De ahí viene la relevancia del concepto ‘One Health’, ya que las actividades humanas que afectan al entorno natural es muy probable que sean el origen de nuevas situaciones complicadas y epidemias". PEDRO ARCOS: "Desde mi punto de vista, ahora mismo el agente que tiene más probabilidades de ocasionar una pandemia en humanos es el virus de la gripe aviar H5N1. Los brotes de gripe aviar H5N1 están aumentando en todo el mundo desde 2021 y en los últimos meses ha habido un número de casos sin precedentes en muchos países, incluidas más de 900 infecciones en humanos. La probabilidad de una mutación en el virus que lo haga fácilmente transmisible de humano a humano es cada vez mayor". RODRIGO ABAD: "Se dan condiciones ideales para la aparición de una nueva pandemia y son: cambio climático, hacinamiento animal en granjas (especialmente aviar) y un mundo globalizado que puede transmitir un virus alrededor del mundo en menos de una semana. Es muy posible que, en un futuro próximo, un virus pueda mutar y a través de una transmisión a un animal intermedio (zoonosis) pueda infectar a los humanos ocasionando una nueva pandemia. En este caso, me preocupa la gripe aviar, que hasta ahora ha infectado ocasionalmente a seres humanos, pero con una elevada mortalidad superior al 50 por ciento en aquellos que se sabe que han padecido la enfermedad. Este virus actualmente está causando enormes epidemias en granjas avícolas, y es posible que en el futuro pueda parecer una nueva variante que sí sea muy contagiosa entre personas. El problema surge cuando no hay un mismo protocolo estandarizado para comunicar esos datos epidemiológicos, y el registro de alertas dudo mucho de que funcione eficientemente". DANIEL LÓPEZ ACUÑA: "Es altamente probable que en el futuro haya más pandemias como la del covid. Especialmente, si se producen saltos de nuevos patógenos de animales a humanos para los que no existen ni vacunas ni tratamientos. Definitivamente, no estamos bien preparados. Faltan planes pandémicos, falta reforzar el desarrollo de planes de contingencia, es necesario fortalecer la vigilancia epidemiológica. Hay mucho por hacer para estar preparados".

Incógnitas en el año tres del covid: de la duración de la inmunidad a otra pandemia por cambio climático

Los expertos ven poco probable que aparezcan nuevas variantes agresivas y alertan sobre las repercusiones impredecibles del covid persistente

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